Dr Dréanic Johann, Pr Chaussade Stanislas

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La détection des polypes au cours de la coloscopie de dépistage s’est considérablement améliorée au cours des dernières années. Il en résulte une augmentation du taux de détection des adénomes grâce notamment aux innovations technologiques (chromoendoscopie à l’indigo carmin ou électronique) et à la formation des gastroentérologues, qui est inversement corrélée à la survenue d’un cancer colorectal. De ce fait, il est primordial de caractériser au mieux ces polypes afin de déterminer la modalité de traitement (mucosectomie, dissection sous muqueuse, chirurgie) la plus adaptée en fonction du potentiel évolutif bénin ou malin de chaque lésion.

 

La pratique actuelle recommande de réséquer et d’analyser tous les polypes détectés lors de la coloscopie. Néanmoins, La majorité des polypes colorectaux mis en évidence au cours d’une coloscopie de dépistage font moins de 5mm et la  prévalence de caractéristiques histologiques « avancées » telles que la nature villeuse, la dysplasie de haut grade voire le cancer est très faible pour ces petits polypes (0,5%). Ainsi, une stratégie de résection sélective des adénomes avec des polypes hyperplasiques laissés en place a émergé : le concept de « resect and discard ».

 

Récemment, il a été identifié une nouvelle entité anatomopathologique : les polypes dentelés. Ces polypes ont un potentiel évolutif vers le cancer mais leur caractérisation reste difficile compte tenu d’un aspect similaire en endoscopie aux polypes hyperplasiques d’évolution bénigne. Le concept de la stratégie « resect and discard » ne prend pas en considération cette nouvelle entité, et il est donc nécessaire d’en améliorer l’identification per endoscopique.

 

Les progrès récents en endoscopie (haute définition associée à la chromoendoscopie par colorant ou électronique, associée ou non au zoom) ont permis d’obtenir une haute résolution de l’aspect de la surface de la muqueuse des polypes colorectaux, de même que des anomalies de la vascularisation.

Parmi les techniques de chromoendoscopie électronique, moins fastidueuses que la chromoendoscopie à l’indigo carmin il existe deux types de techniques :

• pré traitement de l’image : système Narrow Band Imaging (NBI ; Olympus Medical Co., Tokyo, Japon), système Blue Laser Imaging (BLI ; Fujifilm Co., Tokyo, Japan)

• post traitement de l’image : Flexible spectral imaging color enhancement (FICE ; Fujifilm Co., Tokyo, Japan)

 

L’apport de ces technologies a permis notamment aux auteurs japonais de proposer des classifications permettant de prédire avec une grande précision la nature histologique des polypes colorectaux (polype hyperplasique, adénome tubuleux, adénome tubulo-villeux avec ou sans dysplasie de haut grade, cancers superficiels). La classification de Nice (NBI International Colorectal Endoscopic Classification) est largement utilisée, elle a été établie en utilisant le système NBI, sans zoom et s’appuie sur différents critères : la couleur du polype,  la présence de vaisseaux (et leur diamètre) et le motif de la muqueuse.  Ainsi elle distingue les polypes hyperplasiques (type 1), des adénomes (type 2) et des cancers infiltrants (type 3). La classification de Sano est simple d’utilisation car elle est basée sur un seul critère : les vaisseaux. Elle a été décrite en utilisant le système NBI et le zoom et comporte quatre sous types.  Le type I, réseau capillaire invisible ou discrètement visible  correspond à la muqueuse normale ou à un polype hyperplasique. Le type II correspond aux adénomes qui comportent un réseau capillaire clairement visible avec des vaisseaux allongés et élargis.  Enfin le type III présente une vascularisation désorganisée irrégulière avec deux sous types permettant de distinguer les lésions accessibles à un traitement endoscopique (Sano IIIA, dysplasie de haut grade ou cancer superficiel) et celles ne pouvant relever d’une exérèse endoscopique (Sano IIIB).

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Cet article fait le point sur l’état actuel des connaissances et les différentes classifications pouvant aboutir à la bonne caractérisation des polypes colorectaux sous forme d'exemples didactiques.